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岡山理科大学同窓会登録データ変更FAX用紙

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岡山理科大学同窓会登録データ変更フォーム

データはSSL通信により、暗号化されます。

《ステップ1》
まずは、下記の基本情報をご入力ください。
マークは必須項目です。 (入力欄の移動:Tabキー  戻る:Shiftキー+Tabキー)

メールアドレス 例:mail@ous.info(半角英数)
メールアドレス
(確認用)
確認のため再度入力
お名前 例:理大 太郎(全角)
 旧姓
ふりがな 例:りだい たろう(全角ひらがな)
入学年度 例:1960(半角数字)
西暦
学生番号 例:780106  S09M001(半角英数大文字)
卒業学科 学部  学科
ご用件 1件以上、選んで下さい。
生年月日 本人確認のために生年月日を入力して下さい。(半角数字)
西暦

《ステップ2》
次に、下記で新住所、新連絡先電話番号以外は、該当する変更欄のみご入力ください。

新住所
(または現住所)
例:700-0005(半角数字)「市町村区」欄に番地以降も入力してください。
郵便番号 -
都道府県
市町村区
旧住所 例:700-0005(半角数字)「市町村区」欄に番地以降も入力してください。
郵便番号 -
都道府県
市町村区
新連絡先電話番号
(現連絡先)
例:086-254-3354(半角数字)
- -
勤務先名変更 例:岡山理大株式会社 広報部広報課(全角)
勤務先住所変更 例:700-0005(半角数字)「市町村区」欄に番地以降も入力してください。
郵便番号 -
都道府県
市町村区
勤務先電話番号変更 例:086-254-3354(半角英数)
- -
郷里住所変更 例:700-0005(半角数字)「市町村区」欄に番地以降も入力してください。
郵便番号 -
都道府県
市町村区
郷里電話番号変更 例:086-254-3354(半角数字)
- -
お名前変更 例:理大 太郎(全角)
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